[디지털데일리 권유승 기자] 오는 10월부터 시행 예정인 '실손의료보험 청구간소화'에 속도가 붙으면서 보험사들의 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율) 개선 기대감도 커지고 있다.

실손보험 청구간소화로 진료 청구 데이터가 투명화되면 실손보험 손해율 악화 주범이었던 과잉진료를 예방할 수 있을 것이란 전망에서다. 보험사들은 청구간소화로 인한 당장의 보험금 청구건이 늘어나는 것을 우려하기 보다는 장기적인 측면에서 근본적인 손해율 감소 효과에 더욱 무게를 싣고 있다.

16일 보험업계에 따르면 전날 금융당국, 보건복지부, 의약단체, 생명·손해보험협회 등이 참여한 '실손보험 청구 전산화 태스크포스(TF)' 회의에서 청구 전산화 전송대행기관으로 보험개발원이 선정됐다.

실손보험 청구간소화는 가입자가 요청할시 의료기관이 보험 청구에 필요한 진료비 계산서 등의 증빙서류를 전산망을 통해 보험사에게 전송하는 제도다.

이 때 진료내역 등을 담은 전자문서 형태를 중계기관을 통해 보험사로 전달해야 하는데, 그동안 이를 담당할 중계기관 선정을 두고 의료계와 보험업계에선 잡음이 일기도 했다. 의료계에서는 보험사와 연관이 있는 보험개발원이 중계기관을 담당하는 것은 적절하지 않다는 입장을 피력해왔다.

이에 올해 10월25일부터 시행 예정이었던 실손보험 청구간소화 제도가 제대로 시행될 수 있을지 우려하는 시선이 나오기도 했다. 하지만 결국 보험개발원이 중계기관으로 선정되면서 실손보험 간소화를 위한 굵직한 쟁점은 대부분 해결되고 있는 중이다.

◆손해율 주범 '과잉진료' 막을까

14년째 공회전을 거듭하며 보험업계의 숙원이었던 실손보험 청구간소화에 본격적으로 속도가 붙자 보험사들도 안도하는 모습이다.

무엇보다 보험사들은 실손보험 청구간소화로 실손보험 손해율 개선 효과를 볼 수 있을 것으로 기대하고 있다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험 청구간소화가 시행되면 청구 절차가 보다 간편해지는 만큼 그동안 귀찮아서 청구하지 않았던 보험금 청구 건수가 더욱 늘어날 것"이라며 "그럼에도 보험사들은 청구간소화가 과잉진료를 막아 손해율 개선에 도움이 될 것으로 내다보고 있다"고 말했다.

실손보험 손해율 악화 주범인 비급여 항목에 대한 과잉진료를 제어할 수 있을 것이란 판단이다. 비급여는 건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목을 말하는데, 보험수가가 정해지지 않은 만큼 병원이 임의로 가격을 조정할 수 있다. 실손보험 손해율은 이같은 비급여 항목의 과다 청구로 상승하는 경우가 대부분이라는 게 보험사들의 중론이다.

보험연구원에 따르면 비급여 진료로 지급한 보험금은 2021년 7조9000억원에서 2032년 14조7000억원까지 증가할 것으로 추산된다. 실손보험 손해율은 최근 5년간 100.4~113.1% 수준을 나타냈다. 손해율이 100%를 넘으면 받은 보험료보다 나간 보험금이 더 많다는 의미다.

그동안 의료계가 실손보험 청구간소화를 강하게 반대하고 나섰던 이유 역시 비급여 진료수가의 노출로 수익성 악화를 우려했던 것이라는 말도 나온다. 실제 의사 개인들의 수익성에 크게 영향을 미치지 않는 종합병원에서는 실손보험 청구전산화 시스템이 일찌감치 자리를 잡은 반면, 진료수가에 민감한 개인병원에서는 청구간소화를 반대해 왔다.

보험업계 관계자는 "실손보험 청구간소화는 보험사 입장이 아닌 실손보험을 활용하고 있는 소비자 입장에서도 하루빨리 시행되기를 바라는 제도"라면서 "특히 가입자들은 이로인한 혹시모를 우려보다도 이점이 훨씬 큰 제도라고 생각하기 때문에 반대할 이유는 없다고 본다"고 말했다.