[디지털데일리 권유승 기자] 발달지연아동 관련 실손의료보험 보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 대폭 증가한 것으로 나타났다.

16일 국회 정무위원회 소속 신장식 의원(조국혁신당)이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 발달지연아동과 관련해 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 대폭 증가했다.

2021년 금융감독원에 접수돼 처리된 발달지연아동 관련 분쟁 건수는 6건이었으나 2022년 143건, 2023년 129건으로 지속 증가했다. 올해는 지난 7월까지 66건이 접수됐다.

생명보험사·손해보험사의 어린이 실손의료보험 보유계약 점유율은 현대해상이 1위를 차지했다.

현대해상의 어린이 실손의료보험 보유계약건수는 올해 상반기 기준 224만1797건으로 전체 보유계약 건수의 44.6%다.

발달지연아동 실손보험금의 부지급 건수와 금액도 현대해상이 가장 많았다. 현대해상의 부지급 건수는 2022년 91건, 2023년 63건으로 집계됐다. 같은 기간 부지급 금액은 각각 5547만원, 4998만원이었다.

보험사와 소비자가 보험금 지급사유에 합의하지 못하는 경우에는 의료자문을 실시한다. 소아재활치료와 관련해 의료자문이 실시된 건수는 2021년 379건, 2022년 2029건, 2023년 1996건, 2024년 상반기 854건이었다. 이 중 99%는 질병분류코드상 R코드로 실손보험금 지급 면책대상에 해당하지 않는 경우였다.

의료자문 후 진단코드가 변경된 경우는 2021년 58건, 2022년 724건, 2023 년 972건, 2024년 상반기 508건으로 집계됐다.

진단코드가 변경되는 비율도 매년 늘어나고 있다. 2021년 소아재활치료 관련 의료자문 후 진단코드가 변경된 비율은 실시 건수의 15.3%였으며, 2022년 35.7%, 2023년 48.7%로 지속 상승했다. 올해의 경우 진단코드 변경 비율은 59.5%에 달했다. 진단코드가 F로 변경될 경우 보험사는 약관의 면책조항에 따라 실손보험금 지급을 거부할 수 있다.

이와 관련 신장식 의원실은 "오는 17일 정무위원회 국정감사에서 금융감독원을 대상으로 질의할 예정"이라며 "발달지연아동 실손보험금 부지급을 둘러싼 분쟁이 증가하고 있는 원인을 짚고, 현대해상에서 자율적으로 시행하고 있는 ‘주치의 소견 책임심사제’가 취지대로 소비자 수용도를 높이고 분쟁을 예방하고 있는지, 금융감독원이 감독하는 역할을 하고 있는지에 대해 질의할 계획"이라고 밝혔다.